Boli demielinizante


Scleroza multipla
Sinonime:scleroza in placi,leuconevraxita
Definitie,date epidemiologice
Afectiune cronica a SNC, caracterizata prin:
_episoade de inflamatie si demielinizare focala cu localizari multiple si diseminari in timp, manifestate clinic ca pusee (recaderi) cu\ fara remisiune,probabil prin mecanism autoimun mediat de limfocite T impotriva proteinelor mielinei
_degenerescenta axonala _predominent in forme progresive; la baza leziunilor ireversibile
_degenerescenta, functia anormala a oligodendrogliei
Boala neurologica cea mai frecventa a adultului tanar, 20-40 ani, de doua ori mai frecventa la femei, cu o prevalent de 10-80/100 000 de locuitori.
_Rude de gradul 1: risc de 20 ori mai mare
_CMH: HLA-DR2, DW2, B7, A3

FIZIOPATOLOGIE
Factor exogen declansator al procesului autoimun necunoscut, la o persoana predispusa, determina o modificare complexa focala a BHE, cu pasajul in parenchimul cerebral a limfocitelor T sensibilizate.
ANATOMOPATOLOGIE
Placi de demielinizare multiple, diseminate pe suprafete mari, mai ales perivenos:
_active (moi),edematoase, trandafirii, cu MAF cu mielina, apoi limfocite
_vechi (tari), fara celule inflamatorii, cu fibre demielinizate si glioza astrocitara
Localizare : substanta alba periventriculara, nervul optic, TC, cerebel, substanta alba lobi frontali, cordoane posterioare medulare cervical.

TABLOU CLINIC
Clasic :sindrom piramidal, sindrom cerebelos, sindrom vestibular de tip central.
Debut:20-40 ani, rar sub 20 si peste 50; tulburari de sensibilitate, neuropatie optica retrobulbara.
_Sindroame piramidale (mono-, hemi-, parapareze,reflexe patologice etc.
_Tulburari de sensibilitate: semn Lhermitte, parestezii, tulburari de sensibilitate termica etc.
_Tulburari cerebeloase
_Simptome oculare (atrofie optica post atrofie optica retrobulbara) si de trunchi cerebral _ oculomotricitate (pareze de nervi 3, 4, 6, oftalmoplegii internucleare), sindrom vestibular de tip central,pareza de nerv 7, disfagie etc.
_Tulburari sfincteriene: retentie, incontinenta urinara etc.
_Rar: crize epi, nevralgie esentiala de trigemen, tulburare cognitive, polineuropatie etc.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1.Rezonanta magnetica nucleara (RMN, IRM)
_Leziuni rotunde sau ovatare, de cativa mm-1cm, in hipersemnal T2 si PD
*rar, neregulate prin confluent a leziuni, f. rar aspect pseudotumoral
*leziune active=leziune captanta de gadolinium(Gd)
_Criteriile de diagnostic IRM Barkhof modificate cf. recomandarilor CI: 3 din 4:
  1. 1 leziune captanta de Gd sau 9 leziuni necaptante in hipersemnal T2
  2. >1 leziune infratentoriala
  3. >1 leziune juxtacorticala
  4. >3 leziuni periventriculare
1 leziune medulara=1 leziune cerebrala

B.LCR
_nepatognomonic
*uneori pleiocitoza discreta,dar <50\mmc
*uneori hiperproteinorahie, dar <0,8g/l, la electroforeza lcr – benzi oligoclonale de IgG cu index >0,7 fata de IgG din ser
C.Potentiale evocate
_>vizuale ( mai ales pentru neuropatia optica retrobulbara sau pentru tablou de mielita clinic)

DIAGNOSTIC POZITIV
Asocierea de semne clinice si paraclinice (pentru ca nu exista un singur semn clinic sau investigatie paraclinica patognomonice!), care sa demonstreze diseminarea in timp si spatiu a leziunilor cu caracter inflamator.
Criteriile de diagnostic McDonald:
1.>2 pusee si >2 leziuni (obiectivate clinic) Date aditionale necesare
Nici una
2.>2 pusee si 1 leziune diseminare in spatiu RMNsau

2 leziuni RMN +ex.lcr sau asteapta alte pusee
3.1 puseu si >2 leziuni diseminare intimp RMN sau asteapta al 2-lea puseu
4.1 puseu si 1 leziune diseminare in timp si spatiu
5.progresie neurologica insidioasa lcr si diseminare RMN in timp si spatiu
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
A.Boli considerate variante de SM= ALTE BOLI DEMIELINIZANTE
1-Nevrita optica retrobulbara ( mai ales unilaterala)
2- Neuromielita optica ( sindrom Devic)
3-Scleroza difuza ( boala Schilder, scleroza mielinoclastica difuza)
4-Encefalomielita acuta diseminata parainfectioasa\ postvaccinala
5-Mieloopticoneuropatia subacuta
6-Scleroza concentrica Balo
7-SM pseudotumorala
8-Leucoencefalopatia lacunara concentric

B.Alte boli inflamatorii ( infectioase si noninfectioase)
-Leucoencefalita acuta hemoragica
-Mielita acuta transversa
-Neuroborelioza cronica
-Neurolues
-Infectii cu retrovirusuri (HIV-1_SIDA, HTLV-1)
-MTS septice, bruceloza
-Neurosarcoidoza
-LES, b.Behcet, sdr. anticorpilor antifosfolipidici, alte boli de collagen
-Vasculite cerebrale ( idiopatice, sistemice –Wegener etc.)
-Sindroame paraneoplazice


C.Tulburari metabolice si endocrine
-Deficitul de vitamina B12, E, folati
-Mielinoliza centropontina
-Disfunctii tiroidiene
D.Boli genetice si neurodegenerative
-Adrenoleucodistrofiile
-Ataxiile primare
-B.neuronului motor (SLA)
-B. Wilson
-Mitocondropatiile
E.Neoplazii: limfom intracerebral, MTS cerebrale, T cerebrale primare
F.Malformatii congenitale cranio-cerebrale, coloana vertebrale: malformatia Arnold-Chiari, siringomielie/siringobulbie, discopatii vertebrale cu mielopatie
G.Boli toxice: leucoencefalopatia postchimioterapie/ postiradiere

FORME CLINICE
Functie de evolutie:
1-Forma recurent-remisiva aproximativ 60-70%
-pusee clinice acute, cu recuperare completa sau incomplete
-puseu=aparitia de simptome noi sau reaparitia unora vechi, cu durata de minimum 24h,de obicei cu instalare in zile si durata de saptamani/ luni
-deficite sechelare
2-Forma secundar progresiva
-recuperare partiala dupa puseu, cu progresie continua,uneori cu pusee;alteori perioade de platou
-reprezinta transformarea SMRR dupa 10 ani in medie
3-Forma primar progresiva
-progresie continua de la debut
-egal F/B,debut la 40 ani;>maduva
4-Forma progresiva cu recurente
-progresie continua de la debut, dar cu episoade acute de agravare

TRATAMENT
Nu exista tratament etiologic!
A-Tratament care modifica evolutia bolii:
a-Imunomodulator
*Interferon beta1a (Rebif,Avonex)
*Interferon beta1b (Betaferon)
*Glatiramer acetat (Copaxone)
b-Imunosupresor
*Mitoxantrona (Novantrone)
*Alte tratamente: Azatioprina, Metotrexat,Ciclofosfamida,Cladribinum
c-Alte tratamente: plasmafereza, Natalizumab,mycophenolat, iradiere limfocitara totala
B-Tratamentul puseului
Glucocorticoizii- doze mari intravenos:
Metilprednisolon in doze mari- 1g i.v. in1-2h, 3-5 zile,cu intreruperea progresiva sau abrupt.
Alte terapii- prednison oral 60-80mg/zi
-dexametazona 8mg ori 4/zi

C-Tratamentul simptomatic si recuperator
Ameliorarea calitatii vietii
*Fizioterapie,terapie ocupationala
*Tulburari sfincteriene: vezica spastica- oxibutinin,tolteridona; flasca- autosondare,sonda fixa
*Oboseala cronica: amantadina,fluoxetina, modafinil
*Spasticitatea: baclofen, benzodiazepine, gabapentin,toxina botulinica, proceduri chirurgicale
*Disfunctii sexuale: sildenafil
*Durerea; functie de tipul de durere : pentru durerea neuropata- gabapentin,carbamazepin,amitriptilina, nortriptilina
*Tremor- dificil; dispositive medicale, propranolol, clonazepam,lamotriginum
*Tulburari cognitive- vezi pct. A
*Depresia: psihoterapia, amitriptilina, inhibitori de recaptare a serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina,citalopram), inhibitori ai recaptarii noradrenalinei si serotoninei (venlafaxina)